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La fecondazione assistita
L'infertilità di coppia è un problema di vaste proporzioni e anche
in Italia coinvolge decine di migliaia di persone.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima intorno al 15-20%
le coppie con problemi di fertilità nel paesi industriali avanzati.
Tale percentuale è purtroppo destinata ad aumentare per varie
ragioni ma soprattutto per il problema ambientale, per la
sofisticazione degli alimenti e lo stile di vita.Le statistiche
dicono che l'infertilità di coppia è legata nel 35% circa dei casi
al fattore femminile, nel 30% al fattore maschile; nel 20% dei casi
si rilevano problemi in ambedue i partner e nel 15% dei casi
l'infertilità rimane sconosciuta (infertilità inspiegata).
Il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita(Pma) e’
diventata oggi una pratica diffusa a cui accede una quota di
popolazione che e’ aumentata in modo esponenziale negli ultimi anni.Una
domanda che si concentra attorno ai centri di eccellenza, per la
quale si sono tuttavia attrezzati anche piccoli centri sanitari.
Questo disegno di legge in esame al Senato che intende mettere
ordine in quello che viene definito “un far west procreativo”
(obiettivo piu’ semplicemente raggiungibile attraverso l’emanazione
di regolamenti) mette in realta’ in campo una serie di strumenti
restrittivi di carattere ideologico, invece di fornire un supporto
normativo alle strutture sanitarie specializzate che devono fare
fronte ad una domanda forte e crescente .Una domanda crescente a cui
si risponde con lunghe liste di attesa e molto spesso con una
standardizzazione/omologazione dei processi laddove invece
l’assicurazione della qualità del servizio diventa un valore
primario per il paziente(donna, coppia) che, essendo affetto da
problemi di subfertilità o sterilità, vive in uno stato di estrema
ansia e attesa.
Il paziente di un Centro di procreazione medicalmente assistita, pur
sapendo di non avere garanzia di risultato in termini di “successo”,
ha però bisogno di garanzie sulla qualità dell’intero sistema;
sistema che deve saperlo ascoltare, informare, consigliare e
soprattutto offrire un trattamento che sia mirato e individuale
rispetto alle sue problematiche patologiche e psicologiche.Inoltre
pur avendo le tecniche di Pma raggiunto anche in Italia livelli
scientifici avanzati, la scienza in questo campo e’ in rapida
evoluzione e molto si deve ancora fare per ottimizzare i risultati.
Nonostante il parere fortemente critico di illustri genetisti,
giuristi, bioetici e associazioni degli utenti, ascoltati nel corso
delle audizioni di Commissione si riporta in discussione al Senato
un disegno di legge illiberale, illogico, incoerente,
incostituzionale ,per certi versi di difficile applicazione , che
aggredisce la liberta’ di scelta , il diritto alla salute, in
particolare la salute delle donne ( che, come gia’ detto, in
moltissimi casi si sottopongono a Pma per cause di infertilita’
maschili).Tanto che viene spontaneo pensare che la tappa successiva
e conseguente sia lo smantellamento della L194, rispetto alla quale
questo testo mostra non poche incongruenze e contraddizioni.Nel
complesso il Ddl delinea un quadro normativo tale collocare l’Italia
tra i paesi piu’ arretrati, da arrestare il progresso scientifico in
questo campo e da indurre fenomeni di turismo procreativo
all’estero, per le coppie che possono farlo.
Il contenuto ideologico traspare ovunque, a partire dall’art.1 in
cui si prevede che il medico informi la coppia sulla tecnica e gli
effetti della Pma, nonche’ sull’alternativa possibilita’ di
ricorrere ad adozione (sembrerebbe con intenti dissuasivi)
,confondendo due questioni , l’adozione e la procreazione assistita
che nulla hanno a che vedere una con l’altra. E si conferma in tutti
gli articoli successivi sino all’ultimo in cui si istituisce
l’obbligo di comunicare al Ministero della Salute l’elenco,
parallelo a quello dello stato civile, di tutti coloro che, prima
dell’entrata in vigore della nuova legge, hanno fatto ricorso alle
tecniche di procreazione medicalmente assistita a seguito delle
quali sono stati formati gli embrioni (articolo 17, comma 2).
Ogni parte di questo Ddl grida vendetta, ci sono tuttavia alcuni
punti che a me paiono piu’ significativi e meritano una riflessione
ampia:
-il divieto di fecondazione eterologa discriminatorio nei confronti
di uomini e donne irrimediabilmente sterili e verso le migliaia di
giovani adulti che ogni anno si sottopongono a chemio e/o
radioterapia per tumore o devono subire interventi chirurgici che
limiteranno la loro capacità riproduttiva (dopo i vari trattamenti
solo un 40% di questi giovani ricomincerà a produrre spermatozoi e
potrà quindi avere un figlio.Per questi soggetti due sono in teoria
le uniche prospettive di procreare: il congelamento preventivo di
liquido seminale oppure il ricorso ad un donatore ).
-L’esclusione delle coppie portatrici di patologie genetiche
trasmissibili al concepito dalla possibilità di ricorrere alla
fecondazione medicalmente assistita.
L’articolo 1 e, in modo ancor più esplicito, il comma 1
dell’articolo 4, consentono il ricorso alle tecniche di procreazione
assistita solo nei casi di sterilità o di infertilità medicalmente
documentata. Escludono conseguentemente dalla possibilità di
accedere alle tecniche di concepimento assistito le coppie che non
abbiano problemi di sterilità, ma che siano portatrici di patologie
genetiche trasmissibili al concepito( cosa che viene accertata
attraverso alcuni esami preliminari obbligatori per tutti). Si
tratta di una scelta illogica. Come, infatti, è stato evidenziato
nel corso delle audizioni tenute dalla Commissione Igiene e Sanità,
vi è un elevato grado di probabilità che alcune malattie, tutt’altro
che rare, come la fibrosi cistica, la talassemia, (e altre), siano
trasmesse da genitori portatori sani al concepito. Fino ad alcuni
anni fa, prevenzione significava quasi esclusivamente diagnosi
prenatale invasiva, in gravidanza, eseguita dopo la decima settimana
di gestazione con la villocentesi e alla sedicesima settimana con l’amniocentesi..
L’aborto terapeutico risulta nella quasi totalità delle coppie che
si sottopone a diagnosi prenatale, l’unica prevenzione delle
patologie genetiche.
Recentemente, proprio allo scopo di evitare il dramma dell’aborto
terapeutico nel caso di un feto fortemente voluto, è stata
introdotta la diagnosi genetica preimpianto. Tale metodica, che
utilizza le procedure di fecondazione in vitro (FIVET) e permette
l’individuazione degli embrioni non affetti prima dell’inizio della
gravidanza, offre la possibilità, alle coppie ad alto rischio di
trasmissione di malattie genetiche, di affrontare la gravidanza
senza dover ricorrere all’aborto terapeutico dopo una diagnosi
prenatale invasiva che accerti un feto malato.Dopo questo Ddl le
coppie ad alto rischio genetico, che non abbiano problemi di
sterilità, non potranno infatti accedere alle tecniche di
fecondazione in vitro, tappa fondamentale nell’esecuzione della
diagnosi preimpianto.
La libertà di scelta sara’ irrimediabilmente compromessa e chi non
vorrà scegliere tra l’abortire o il dare alla luce un figlio malato,
dovrà recarsi all’estero per poter usufruire di questa tecnica.
-Vanificazione della diagnosi pre-impianto: il comma 2 dell’art.13
ammette la possibilita’ di diagnosi pre-impianto, sempre
limitatamente alle coppie con problemi di sterilita’, non portatrici
di malattie genetiche trasmissibili. Cio’ non ha senso perche’ a
tale diagnosi ricorrono solo coppie che hanno particolari problemi o
che hanno alle spalle molti fallimenti procreativi , che hanno una
elevata probabilita’ di produrre embrioni con un corredo cromosomico
alterato.Per queste coppie la possibilita’ di individuare un
embrione sano e’ di 1su 6, ma il Ddl impedisce di produrre piu’ di 3
embrioni e comunque, se questi 3 embrioni dovessero risultare
portatori di patologie, dovrebbero obbligatoriamente essere
impiantati tutti e tre, perche’ la legge ne vieta la soppressione.
Ne consegue una sostanziale inutilita’ delle indagini preimpianto
che, oltretutto segna una battuta di arresto nel campo della
ricerca.
-l’impossibilita’ di revoca del consenso dall’avvenuta
fecondazione(in vitro) dell’ovulo, che pare sottendere un
trattamento sanitario obbligatorio(per il successivo l’impianto
dell’embrione in utero ) e quindi una possibile maternita’ forzata.Norma
impraticabile che viola l’articolo 32 della Costituzione e che non
tutela l’embrione perchè dopo l’impianto la donna può sempre
ricorrere all’aborto. A meno che che il passo successivo non sia
l’abolizione della 194 ovvero l’introduzione di apposite restrizioni
per chi avesse fatto ricorso alla fecondazione assistita.
La norma tuttavia che produce effetti piu’ pericolosi e’ il divieto
di creare piu’ di tre embrioni per ciclo e l’obbligo di impiantare
tutti gli embrioni(divieto di crioconservazione).
Premesso che la metodica di Pma comprende: a)desensibilizzazione
farmacologia dell’ovaio dagli stimoli delle gonadotropine ipofisarie
b)stimolazione ormonale ovarica per circa 15 giorni per la crescita
di piu’ follicoli c)monitoraggio ematico ed ecografico quotidiano
dell’ovulazione d), intervento di prelievo ovociti in sedazione
profonda e)eventuale transfer degli embrioni f)terapia farmacologica
di supporto della fase luteale per almeno due settimane.
E che le complicanze possibili sono:
a)iperstimolazione ovarica in vari gradi potenzialmente pericolosa
sia per la salute sia per la vita della donna,
b)complicanze legate all’anestesia generale e all’operazione di
prelievo ovociti (infezioni, sanguinamenti, e rischi connessi
all’anestesia)
c)insorgenza di infezioni utero -ovariche
d)possibilita’ di impianto extrauterino della gravidanza.
e)Effetti a lungo termine(poco noti) dei farmaci induttori
f) effetti a breve termine della terapia ormonale come alterazione
dei tessuti, aritmie, scompensi ormonali, cloasma gravidico che sono
, a torto, ritenuti poco significativi nel quadro complessivo
costi/benefici.
g)numerose assenze dal lavoro, stress psicologico/emotivo legato
all’esperienza nel suo complesso e stress da insuccesso.
Tutto cio’ sarebbe assai piu’ tollerabile se i tentativi fossero
coronati da una significativa percentuale di successo, ma non e’
cosi. Alcuni dati ufficiali (riquadro sotto), da considerare tarati
per eccesso, per motivi di altra natura, danno un’idea delle
proporzioni:
Percentuali di gravidanza in relazione all'età della paziente ed al
numero di embrioni trasferiti (su cicli di 3-5 tentativi)
Età <29 30-35 36-40 >40
1 embrione 20% 22% 15% 10%
2 embrioni 40% 25% 16% 13%
3 embrioni 40% 45% 35% 25%
4 embrioni** 57% 43% 42% 28%
** esclusivamente in casi altamente selezionati. In questo gruppo la
% di gravidanze multiple a rischio ( trigemine o quadrigemine ) è
stata del 2.7%
Attualmente la stimolazione ovarica tende ad ottenere un numero alto
di ovociti da inseminare (e nei centri piu’ avanzati non meno di 3-4
potenzialmente fecondabili, tanto da sospendere in caso contrario
l’intero il ciclo nonostante il pesante trattamento farmacologico
somministrato sin li’alla paziente). Vengono inseminati, se
possibile, 8-10 ovociti e impiantati 2-3(a seconda delle
caratteristiche dei singoli casi e dell’eta’ della donna); di questi
1, nel 25-50% dei casi dopo 3-5 tentativi, riuscirà a sopravvivere.
Ecco perché si ottengono embrioni sovranumerari: per avere una
discreta percentuale di successo. Gli embrioni rimanenti (sovranumerari),
se presentano una morfologia ottimale, vengono congelati per essere
utilizzati in un successivo ciclo di fecondazione. La tecnica del
congelamento prevede la conservazione di embrioni in azoto liquido
alla temperatura di -196ºC. Questa procedura si esegue anche dopo un
prelievo epididimale/testicolare di spermatozoi, se i parametri di
conta e motilità lo permettono, per evitare al paziente di eseguire
un altro intervento. Queste cellule possono rimanere conservate per
anni e poi essere utilizzate in un secondo momento a scelta della
coppia. Non bisogna dimenticare che questi embrioni sono una risorsa
preziosa per le coppie non fertili: consentono alla donna di
sottoporsi a successivi cicli di fecondazione assistita senza
sottoporsi a nuove terapie farmacologiche e ad altri prelievi di
ovociti. . Quasi tutti i centri di fecondazione assistita prevedono
comunque un tempo limite massimo in cui le cellule devono essere
richieste dalla coppia. Il congelamento di questi embrioni e/o
spermatozoi, non sempre ne assicura l'utilizzo dopo lo scongelamento
infatti, anche se le procedure sono state eseguite perfettamente,
nel 40% dei casi la vitalità delle cellule risulta compromessa in
modo tale da impedirne il successivo impiego.
Detto tutto questo,limitare a 3 il numero degli ovociti in seminati
“per un unico e contemporaneo impianto” (art.7, comma 3) e’ una
follia! Implica una notevole diminuzione delle percentuali di
successo del trattamento: gli specialisti hanno calcolato che, in
media, ogni donna dovrebbe triplicare i cicli di fecondazione
medicalmente assistita, e conseguentemente rischi e disagi, per
ottenere le stesse percentuali di gravidanza(da 3-5 tentativi a 9-15
mediamente????)
Non solo:nel caso i 3 ovociti risultassero idonei all’impianto in
utero, è previsto l’obbligo di impiantarli tutti e tre
contemporaneamente.Questo aumenterebbe notevolmente la percentuale
di gravidanze trigemine che hanno una probabilita’ 10 volte
superiore rispetto alle altre di sfociare in un parto pretermine (in
oltre il 25% dei casi, avviene prima della 35° settimana).Inoltre
nelle gravidanze plurime e’ frequente ritardo nell’accrescimento di
uno o piu’ feti e il tasso di mortalita’ perinatale si aggira
attorno al 25% .
La motivazione del veto alla creazione di piu’ embrioni e alla loro
conservazione muove da ragioni etiche ed apre sicuramente un
argomento complesso quale il riconoscimento di diritti all’embrione
prima ancora del suo impianto in utero. La questione non è nuova, da
decenni si discute se l'embrione debba o no avere lo status di
persona umana, con i conseguenti diritti, primo fra tutti quello
alla vita.
Il risvolto più evidente di tale interrogativo riguarda,
evidentemente, l'aborto, ma anche le pratiche di fecondazione
assistita sono toccate in modo diretto. E introduce anche, per quel
che riguarda gli embrioni soprannumerari,una riflessione sulla
possibilita’di fare ricerca sulle cellule staminali embrionali,
ovvero la possibilita’, assai piu’ remota per i nostri parametri
culturali, di donazione degli embrioni.
Un principio che si dovrebbe tenere fermo nella riflessione e’ che
in uno stato laico e di diritto la legge dovrebbe preoccuparsi di
garantire i principi costituzionali affidando alla coscienza
individuale la scelta di sottoporsi o meno a determinate terapie.Inoltre
, restando(speriamo), in vigore la L.194, questo eccesso di scrupolo
nei confronti dell’embrione appare contraddittorio e strumentale.
In conclusione i risultati piu’ probabili di questa legge, se verra’
approvata cosi’ com’e’, saranno la vanificazione della Pma, nel
totale disprezzo per la salute della donna e per i diritti della
coppia,l’arresto della ricerca nel campo della medicina della
riproduzione, l’obiezione di coscienza da parte di una quota di
specialisti che pure hanno contribuito al progresso della
procreazione assistita(e/o l’evasione di “cervelli”) , e la fuga
all’estero delle coppie piu’ abbienti per sottoporsi a terapie piu’
sicure e con maggiori probabilita’ di successo.
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